肺癌脑膜转移后最关心的21个问题，肿瘤专家是这样回答的...

答疑医生：邹子骅医生

整理者：阿狸、三伏里的猴子、大海、柚子、桃园渔歌

审核：邹子骅医生、鹰版

4 q# l( T8 P1 X4 e- @  c

编者按：由于群内答疑时病友提供的资料不是很全面，所描述的与实际病情很可能有差异，所以群内答疑的医生只是根据现有掌握的资料和经验提出的一个治疗建议，并不是医嘱，最终治疗仍需以主治医师来确定。

专家介绍

邹子骅

副主任医师

福建省肿瘤医院

胸部肿瘤内科

副主任医师

" ]# @% m: o' |! O3 h) H. u$ y+ \

• 本科：山东大学医学院
• 硕士、博士：中国医学科学院肿瘤医院
• 师从肺癌专家李峻岭教授
• 在BMC Medicine、Translational Lung Cancer Research、Thoracic cancer以第一作者发表上SCI论文4篇
• WCLC、ELCC国际会议壁报7项
  
    g4 Z$ V3 T! \' ?- e2 ~, f
  ) B) @# ?9 }3 X1 n1 d2 T: B

$ d8 g) K+ J# J5 f

问题一

$ n- s$ R  |( y0 S9 P9 h

群友提问

男61岁，2023年9月确诊：四期肺腺癌，EGFR19。

5 h, x' e6 ~2 k6 Y+ v, {

治疗经过：

一线靶向药，下周计划做脑部射波刀。

咨询邹医生：

脑转移患者是否有希望依靠靶向药消除脑部病灶？靶向药耐药后该如何进行控制？

& j( m. L3 m0 r9 _! d

邹子骅医生解答
( f2 ~: K7 S7 y2 u. q

初治一线的EGFR经典突变的患者，接受靶向治疗的效果非常好，尤其一线使用三代靶向药颅内疗效是非常好的。目前现有的研究提示，脑转移的颅内病灶比较少的，使用靶向药同时联合立体定向放疗（伽马刀或射波刀等），脑转移控制情况会进一步提高。

$ G; e1 N/ K0 x: P+ @: Q1 K

后续靶向药耐药主要是看哪些地方进展，如果是全面进展，建议再穿刺活检明确耐药机制，根据耐药原因更换系统治疗方案。如果只是局部的寡进展，建议局部处理，在原靶向药的基础上配合局部治疗，比如局部放疗或者消融等的局部治疗。

# ^0 B5 @! y1 @9 e

问题二

群友提问

女56岁，2022年10月确诊：4b肺癌脑膜转移，骨转移，EGFR21，TP53。

' G2 M1 `" J7 c: F2 z, X

治疗经过：

2022年10月确诊肺癌脑膜转移，骨转移；因颅压过高，做了分流手术；

2022年11月全脑全脊髓放疗36Gy/18f，发生四级骨髓抑制；

2022年11月开始双倍奥希替尼，后因骨髓抑制严重降为1.5倍。每周2-3次升白针，血小板长期维持在30-50，白细胞低于2；

2023年9月，从奥希替尼更换为1.5倍伏美替尼至今，不再做升白和血小板处理。最近一次血常规血小板89，白细胞2.6。

1 V* m% _  D) b5 `7 a, j( }

咨询邹医生：

从今年6月开始，持续出现膝盖、大腿、 屁股位置疼痛情况，只能通过按摩和走动来缓解。前期认为是打多了升白针造成的疼痛，但是从9月起不再打升白针，依旧有出现剧烈疼痛症状。请问这可能是什么原因导致的？我们需要补充哪些检查？

邹子骅医生解答
( m3 k: r8 k# D! Y- E

1. 建议做骨扫描看有没有骨转移病灶的加重或增多；

% x, K3 T6 P+ a' a! d, F# _

2. 大概率可能是脊髓放疗后的适应症，现在的血小板和白细胞水平是非常典型的脊髓放疗后相关不良反应的体现，所以更倾向于目前疼痛是脊髓放疗后的后遗症。

! o% y. E( F4 e) c! E" r+ r4 ?

问题三

+ D( M& R+ {% `' a0 a: n1 j) }

群友提问

女48岁，2023年8月确诊：四期肺腺癌，ALK突变。     

) ?- `, [% M8 _# E7 l; i7 X, I

治疗经过：

2023.8.16开始服用盐酸阿来替尼，快满两个月了。

- }5 l/ o, o# j5 S. T+ f, d

咨询邹医生：

如何尽快发现脑膜转移，脑膜转移有什么症状？

! m" V# [3 ]5 l6 o; V$ G

邹子骅医生解答
+ ~, K/ K# L/ H! a& r3 J

ALK是非常有名的钻石突变， ALK患者接受靶向药治疗的效果非常好。根据研究，阿来替尼一线治疗在中国人群里面疗效非常好，尤其有非常好的中枢神经系统保护作用。

脑膜转移在驱动基因阳性特别是EGFR和ALK患者身上，发生率大概是10%~15%，可能只有一部分患者才会发生脑膜转移，所以目前不要对脑膜转移有过多担心。

脑膜转移典型的症状，就是表现为头晕、头痛、恶心和呕吐，同时伴有神经系统受损的表现，比如听力下降、视物模糊、面瘫、咀嚼无力、肢体无力等。如果后续出现了这些症状，要完善相关检查，比如头颅核磁，初筛有没有中枢神经系统转移，包括脑实质转移和脑膜转移。

, j$ R8 i5 q; z. N, s% s3 R. K

问题四

群友提问

女33岁，2022年1月确诊：肺癌晚期+多发脑转移，EGFR19+TP53。

4 L8 r5 h$ _0 ]

治疗经过：

阿美替尼+2次贝伐+1次甲氨蝶呤鞘注，现在一直有头疼头晕的症状，心烦，晚上睡眠质量也不好。

咨询邹医生：

一直服用阿美替尼，现在能否换奥希替尼？

8 k, Z% W  G. ]8 r$ y5 r

邹子骅医生解答
# t# T) t" v& U/ c) F

脑膜转移是确诊肺癌就存在还是阿美替尼治疗之后出现的脑膜转移？甲氨蝶呤鞘注是什么时候？是阿美替尼刚开始吃的时候还是在阿美替尼治疗后出现脑膜转移之后，才进行的甲氨蝶呤鞘注？

因为有明显的头晕头疼症状，首先要先复查明确疾病情况，看脑核磁有没有提示脑实质转移或脑膜转移加重情况。如果脑膜转移加重，可以做腰穿跟之前的脑脊液对比，脑脊液的肿瘤标志物有没有升高。

如果评估脑膜转移稳定，不建议从阿美替尼换到奥希替尼，基于目前现有数据，奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼的中枢神经系统活性都差不多。如果评估脑膜和脑实质都进展，建议再做脑脊液基因检测，看看耐药机制并针对结果调整后续治疗方案。

' P# {. t! b- X  `0 {4 Z

问题五

群友提问

女65岁，2020年12月确诊中晚期肺腺癌，EGFR 21外显子p.L858R错义突变、MET扩增。

$ r7 @( l2 Q) Y7 v) R$ r% T5 b

治疗经过：

2020.12月肺部手术，淋巴结转移，术后阿美替尼。

2022年8月开始下肢栓塞、肺栓塞、脑梗、脑出血，12月确定有脑转移、甲状腺转移、淋巴结转移。基因检测MET扩增， 1月 心脏骤停住ICU半个月，出来后服用阿美替尼2颗/天+赛沃替尼2颗/天，近期复查发现脑部有新增病灶，且怀疑脑膜转移，改服用阿美替尼2颗/天+赛沃替尼3颗/天。

咨询邹医生：

目前体感除了脖子有点硬，眼睛视野缺损，无其他不适。问了俩放疗科主任，一个建议立刻进行全脑放疗，一个建议再观察看看。在怀疑脑膜转移的情况下，除了做腰穿确诊以外，还需要做什么检查？如果确诊脑膜转移，那全脑放疗是否有必要？

' u* d9 ]- x- X- K' b

邹子骅医生解答

需要做鉴别诊断，明确脖子硬和视野缺损是脑梗脑出血后遗症还是脑转移之后新出现的。如果是脑血管病后遗症，可以推迟全脑放疗，如果明确是脑转移相关症状，并且是在阿美替尼和赛沃替尼治疗期间出现并逐渐加重，可以脑部放疗介入。

怀疑脑膜转移通过腰穿获取脑脊液，找到肿瘤细胞，是最直接诊断的办法，建议进一步做脑脊液的基因检测，看能不能发现耐药靶点。

8 L0 k1 o. h0 G5 Z1 T& o

确诊脑膜转移全脑放疗是否必要得分情况，如果有特别明显的脑实质病灶增多，无论有没有脑膜转移，全脑放疗有必要的，它可以进一步控制颅内实质病灶。

& ]( ~( [* P! X3 Z7 v/ Q0 F9 V

如果吃阿美替尼和赛沃替尼期间，评估脑实质比较稳定，腰穿有脑膜转移，全脑放疗不必要。

( s) S5 X+ Z. P' g' ?& m

问题六

1 m/ V; ?! O  z! l& Q! K* E

群友提问

男52岁，2023年1月确诊：肺腺癌晚期（脑部+脑膜转移）。

" [' j9 H: q" r% X1 S

治疗经过：

脑部放疗，化疗，鞘注。靶向莫博赛替尼一个月，之后目前伏美替尼，肺部目前稳定，脑部还会偶尔头晕胀。

% S: i2 l+ m, E6 ?; o

咨询邹医生：

已经鞘注脑侧室打药7次左右。为什么还会偶尔头晕，不能运动时间过长，不然就会头晕，是不是颅压过高？

6 i+ w6 ~6 n2 x& Z5 w! X$ ^& H

邹子骅医生解答
1 i1 H- S6 Q: b" H* e" J

患者是基因突变EGFR20插入吗？如果是EGFR20插入，现在伏美替尼的剂量是多少？基于目前信息不认为这个症状是颅压过高引起的，很多脑膜转移无论靶向治疗还是鞘内治疗之后，症状可能不会完全消失，只会缓解。脑膜转移的疗效评估要同时结合症状、影像学、脑脊液相关检查评估，如果这几项检查评估都有好转，那脑膜转移治疗就是有效的。

: l) @$ _" x5 I( B

问题七

群友提问

女65岁，2022年12月确诊：肺腺癌四期，脑脊液检测L858R，PTEN。

  A- K- K5 L, A3 t4 N0 t  Q- O% ~" p1 Q

治疗经过：

2022.12月确诊肺腺癌脑膜转移。服用双倍奥希替尼四个月后逐渐又开始头疼头晕，2023.6月换成3759+贝伐，一个月后又有头疼头晕的症状。2023.9.14 和18日分别鞘内注射培美各20mg，没有好转反而头疼头晕更严重。整个期间肺部肿瘤一直逐渐缩小。

咨询邹医生：

请问这种情况下，是否还有必要继续鞘注培美？或者考虑鞘注其他药物？

邹子骅医生解答

患者现在还在用3759呢还是换回了双倍奥希替尼？对于奥希替尼治疗后出现中枢神经系统病灶进展的，不推荐再换成3759。

/ L4 ?6 A# j4 k# D7 B" W; A

后续建议做个脑脊液的基因检测，看能不能找到耐药机制。培美曲塞再鞘内注射两次然后评估，如果还没有效果，换鞘内注射药物比如依托泊苷等。

问题八

群友提问

男55岁，2022年8月确诊：肺腺癌4期，EGFR、 L858R、PI3K、MET扩增。

; l% B5 o0 U: A) e0 ]6 d$ D

治疗经过：

脑膜转移经5次鞘注后（腰椎置管腹腔）脑脊液CEA由526降至115.体感没有明显好转，出现侧漏导致肺炎克雷伯感染，经美罗培南抗感染2个月未控制感染，拔除置管后第一次细菌培养阴性，期间服用阿美替尼3片每天。目前脑脊液肿瘤标志物降至36，但卧床，精神状态较前虽好转但仍较淡漠，说胡话，头颅CT未见明显脑积水。

1 A' A$ \3 W: C7 h& w* D

奥希替尼至23年6月后加倍，7月培美加卡铂化疗后尝试伏美替尼及克唑替尼，目前三倍阿美替尼。

9 @1 ~( e, \) f( `

咨询邹医生：

1.如颅内压继续增高，脑室腹腔分流是否容易腹腔种植？

2.一直服用阿美替尼，脑脊液肿瘤标志物已经明显下降，是否还需要腰穿鞘注？

3.是否需要治疗？

4.病人近期出现嗜睡、意识不清楚的情况，还有什么方法吗？

邹子骅医生解答
1 S/ u! I8 n- G

脑室腹腔分流会有腹腔种植风险，颅内压越高种植风险的概率越高。

从症状上看，如果患者体感没有太大好转，需要进行鉴别诊断，排除有没有颅内感染的可能，送检做病原学的NGS，如果病原学NGS是阴性，那体感差是和脑膜转移有关的，可以再重新培美曲塞鞘注，鞘注化疗联合靶向治疗看会不会改善体感，同时完善脑脊液的基因检测找一下耐药机制。

' U* G/ X' L8 x

如果脑脊液病原学NGS是阳性，建议先做抗感染治疗，有可能抗感染治疗之后体感就会有好转。

问题九

3 g- E! q: e3 c! b' a2 f8 {1 u

群友提问

男52岁，2020年10月确诊：肺腺癌VIB，EGFR19。

治疗经过：

2010-10至2023-3靶向药 （凯美纳+安罗替尼）；

2023．3发现左手麻左腿麻经核磁增强检查多发脑转部分脑膜转，埋囊鞘注全脑放疗10次同时换阿美替尼一个月无效；

2023．6换奥希替尼2倍+化疗至今体感较好未做检查。

/ N* ^$ O' G; M; T4 t

咨询邹医生：

1.脑膜转标准方案

2.需要哪些辅助？如营养神经

! _" x' d/ m! `

邹子骅医生解答

目前脑膜转移没有明确的标准治疗方案，对于有驱动基因突变的患者，尤其EGFR、ALK，是有高中枢神经系统活性靶向药物存在的，三代EGFR-TKI、二代和三代ALK-TKI都有非常好的颅内疗效，优先使用这些药物。

* N0 f3 ]+ R, f2 m

鞘内化疗是治疗脑膜转移非常重要的手段，主要用于联合高中枢神经系统活性靶向药物，或者高中枢神经系统活性靶向药物耐药后的挽救。

问题十

8 |  P& U$ p- S& {

群友提问

女53岁，2020年9月底确诊：肺腺癌四期（骨转移），EGFR21的 L858R和L861Q突变。

治疗经过：

2020.09-2022.10培美曲塞+奈达铂一次，之后用阿法替尼，期间肺部原发放疗了一次；

2023.06确诊脑转和脑膜转移，因为肺部病灶太小取不到活检， 6月开始盲吃伏美替尼，10月初复查显示脑膜转移区域缩小，肺部也有缩小， CEA和两个月前复查差不多在18左右，但是近一个月听力突然下降，影像科的医生看了磁共振影像说是脑膜转移累及到了听神经，同时偶尔头蒙不知道是不是伏美替尼副作用，医生给了方案让先停靶向药并开始化疗几次，这样可行吗？

咨询邹医生：

1：医生说暂停靶向药开始化疗，化疗对头部和脑膜转移有效吗？可以暂停靶向药只用化疗吗？

2: 为什么脑膜转移区域缩小了反而会听力下降？吃伏美替尼之前是没有听力下降的

" H: Y% o% c  x: Q  V7 I

邹子骅医生解答

不建议停用靶向药，如果颅外病灶稳定，说明颅外病灶仍然对靶向药敏感。静脉化疗对脑膜转移的有效率比较低，鞘注化疗可以做。

症状恶化的时候需要鉴别诊断，如果有合并用药，特别是耳毒性用药时，是有可能造成听力下降的，这跟脑膜转移没有关系。建议再去耳鼻喉科排除非肿瘤因素导致的听力下降，如果排查过合并用药和耳鼻喉科相关疾病后，是存在脑膜转移症状和影像学表现不平行的可能。

问题十一

. i! R+ u3 z; K- y

群友提问

女63岁，2017.7确诊肺腺癌3b， EGFR19。

6 ]/ o9 L) t7 Y% m- P. c2 q- o

治疗经过：

2017.7 手术；

2017.8～11  AC化疗4次；

2017.12～2019.1.18 未治疗 ；

2019.1.19～至今吉非替尼；

2023.8 左髋臼转移可能  4周一次 伊班膦酸钠6mg；   

2023.9 脑核磁增强左侧额叶皮层异常信号影，CEA从2023.3月～5月～7月～9月动态一直在升高9.0～16.4～23.9～33.6。

咨询邹医生：

读片结果：左侧额叶脑沟区见线样异常信号灶，较2019年至今历次前片大致相仿，较2018年老片为新增。建议6个月复查头MR增强对比变化。

8 A8 Q5 A( \% ^( h/ {( i- W

读片才知晓：2019年左侧脑膜就有病灶，从2019～2023年病灶没有变化，能确认软脑膜转移吗？是继续吉非替尼还是换三代奥希替尼呢？

邹子骅医生解答
% N! b0 h; p; s% y9 V% n

可以用影像学诊断脑膜转移，患者目前不用担心这个病灶，因为吉非替尼服用时间比较久，期间病情稳定，考虑吉非替尼对患者的肿瘤非常敏感，同时可能肿瘤侵袭性比较低，所以建议不换药，继续观察一下。

5 g9 q$ T, f" K8 l& q: N3 d

问题十二

群友提问

男61岁，2023年3月确诊肺腺癌1b期，EGFR 21号突变。

治疗经过：

3月28号做左上肺叶肺癌根治手术后，做基因检测有21号突变，四月份开始吃吉非替尼。

咨询邹医生：

三个月复查一次，9.26号半年复查时，影像学说有部分软脑膜结节强化影1.5mm，考虑可能软脑膜转移，看了影像科，医生说考虑可能是血管影。平常偶尔有点眼花（跟看手机看多的情况一样），问下医生这是什么情况？现在在做基因检测，这边医生建议有靶点吃第三代药。问下医生，这个是什么情况？如果是的话，后期该怎么办？

! @6 g' p1 o: K

邹子骅医生解答
! s4 r# A1 \5 y8 o( q

术后辅助靶向治疗建议使用三代靶向药，因为三代的EGFR-TKI辅助治疗数据遥遥领先，尤其对于预防中枢神经系统的复发转移非常有效果。即使现在没有明确疾病进展，建议换成三代药进行辅助治疗。

8 A3 i: j. s4 j. J% L& q  P4 @% U# J

目前影像学上看到的软脑膜结节强化影，不能明确诊断，同时患者症状也不是特别典型，建议三个月以后随诊再看，平时注意复查，如果等待复查期间出现头晕头痛情况明显加重，或者视力明显下降，需要把复查时间提前。

问题十三

& d6 b) p6 j/ {6 f# M/ o1 C- T

女59岁，2021年确诊：3A肺腺癌，ROS1融合。

' h; l# B6 o8 C/ S

治疗经过：

手术后，4次化疗25次放疗。

& ]+ E0 B% Y5 i% K, L& k1 `

咨询邹医生：

现吃克唑替尼，有一年时间，担心脑转移，怎么预防。

, E- ^% |/ R7 u9 n  o( {

邹子骅医生解答
3 }. k# B$ y$ a* T. e7 I) Z6 t

患者服用克唑替尼属于术后辅助靶向治疗，目前ROS1等术后辅助靶向治疗，还没有相关研究结果，目前临床治疗方案参考EGFR靶点。

克唑替尼对血脑屏障的透过率相对低一些，如果后面出现复发转移，很有可能是颅内，如果经济条件允许，可以更换为恩曲替尼进行术后辅助治疗，从既往针对晚期转移性患者的研究看，恩曲替尼对于ROS1阳性非小细胞肺癌患者的中枢神经系统保护作用比较好。

问题十四

$ B, h) y2 P6 o% J+ _0 }

群友提问

女61岁，确诊：肺腺癌四期脑膜脊膜转移。

9 }' |! _; _3 G8 B  K" Q

治疗经过：

七年前肺腺癌1a术后无任何治疗，今年发现脑膜脊膜转移，现在在吃伏美替尼双倍。

咨询邹医生：

副作用脚趾痒肿，伏美替尼双倍可否减量，双倍会不会更容易耐药，需要联其他靶向药吗？会更不易耐药吗？

2 c/ n2 n4 L8 {/ S

邹子骅医生解答
3 V5 i7 V% z( U1 n; ]3 C

现有研究结果看伏美替尼双倍剂量对脑膜转移效果不错，安全性还可以。患者脚趾的痒和肿，多数情况下是皮肤粘膜的不良反应，建议对症处理，伏美替尼不用减量。双倍剂量不会更容易出现耐药。

6 d% f; m1 F% L; x% W3 _, m* p

是否需要联合其他靶向药物视情况而定。如果脑脊液基因检测发现有新的基因突变，如MET等，可以联合其他靶向药。

目前数据没有明确的结果证明EGFR-TKI尤其三代靶向药联合抗血管药物会比单三代靶向药物治疗脑膜转移的效果更好。

7 C" v# s" E* F* D

问题十五

群友提问

男38岁，确诊：ALK肺腺癌晚期，脑转、脑膜转。

治疗经过：

2018年确诊 克唑替尼 24个月；

2020年脑转移 阿来替尼42个月；

2023年7月 脑膜转移 洛拉替尼 2个月。

咨询邹医生：

1、洛拉替尼2个月，脑膜转移症状缓解大部分，仍有头晕头胀，脖子僵直，行走不稳，耳聋等稳定不变的症状伴随，想问一下此刻鞘注能否让这些症状消失（多大概率）？长期头晕头胀会有影响吗？

2、一确诊就鞘注+靶向和洛拉替尼耐药后再联鞘注培美，这两种哪个生存时间长？   一开始就靶向联鞘注耐药期远远大于单药这条路么？

2 b- J# I  A: q4 Q' e+ X: @- m

3、ALK二代里面的恩沙替尼、布格替尼、塞瑞替尼对脑膜转移有效没？洛拉替尼耐药后有没有吃回去的先例？

% W% j7 U3 x8 Z

4、全脑放疗 ，全身化疗对脑膜转移有效么？还有鞘注，洛拉替尼耐药后的路怎么走？

1 F0 R- u' Z, w* c5 m3 ~! g

邹子骅医生解答

1.无论是靶向治疗还是鞘内化疗，使脑膜转移相关症状完全消失是比较少数的情况，能有明显缓解就很好。目前情况可以再鞘注缓解症状，症状完全消失的机率目前没有数据。头晕头胀对生活质量有影响对生存不会有太明显的影响。

2.目前没有研究证明对于脑膜转移的患者，在具有高中枢神经活性靶向药物基础上增加化疗，会比单纯使用靶向药物生存更好。患者现在单用洛拉替尼或联合鞘注都可以。

9 J8 Y% f) L! R- `5 d

3.既往有个案报道，洛拉替尼耐药后有继发耐药靶点是可以重新吃回一代靶向药的，如L1198F耐药靶点，L1198F对洛拉替尼耐药对克唑替尼敏感。

4.高中枢神经系统活性靶向药物有效的情况下，不建议对脑膜转移全脑放疗，靶向药耐药后可以使用。全身化疗对脑膜转移的有效率比较低，鞘注对脑膜转移明确有效。洛拉替尼耐药后看是否有可靶向的耐药靶点。近期报道四代ALK-TKI NVL-655初步数据不错，可以期待后续。

问题十六

群友提问

男64岁确诊：四期肺癌。

治疗经过：

2021年4月确诊肺癌脑转、骨转、双肺转等，基因检测L858R突变，一线阿法替尼9个月耐药，头部进展，接着双倍奥希替尼至2023年5月，脑膜进展，装囊鞘注，鞘注三次后，头痛缓解头部伤口感染，停止肿瘤治疗，抗感染至9月，头痛，开始腰穿鞘注三次，头痛缓解。

咨询邹医生：

鞘注同时要不要服用靶向药？靶向药需要减量吗？

连续鞘注三周20mg培美后，没有头痛，是否要维持每月鞘注，还是可以拉长鞘注时间？需要加量吗？

. {+ z" E0 ?; @( Y: ]

邹子骅医生解答
( h* U; W+ t3 l2 A8 M

靶向药物需要继续用，目前资料看颅外病灶稳定，可以判断颅外病灶对靶向药敏感。

常规剂量就可以，如果双倍奥希替尼出现脑膜转移进展，说明双倍剂量对颅内病灶耐药，需要做脑脊液基因检测找耐药机制。

连续鞘注后头痛消失说明治疗有效，后面可以逐渐拉长鞘注时间，先以半个月为间隔期做两三次，然后再一个月做一次。剂量看患者耐受性，如果骨髓储备功能和身体状态都可以，后续可以继续加量。

2 ?! B& y1 X  f; \0 M8 u& p0 }! p( n( g

问题十七

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群友提问

鞘注之前需要做什么准备工作？叶酸吃多少的？ B12怎么使用？鞘注完多久可以用停叶酸？

邹子骅医生解答
# b2 {( G9 C: N2 Y$ w) X, `

如果使用抗叶酸药物进行鞘注，比如甲氨蝶呤、培美曲赛、依托泊苷等，建议补充维生素B12和叶酸，可以减轻不良反应。叶酸每天400微克，维生素B12  2-3个月肌注一次1毫克，培美曲赛鞘注结束后一个月停用叶酸。

问题十八

群友提问

脑膜转以后没鞘注，脑脊液CEA、核磁、显微镜下看肿瘤细胞都显示好转，但是患者的记忆力下降走路不稳听力下降都很厉害，那是有效还是无效呢？

邹子骅医生解答

评估脑膜转移疗效基于三个方面，患者症状、影像学、脑脊液相关检查。

% Q$ w# S) _9 g5 T+ H

根据现在的信息，影像学和脑脊液检查评估有效，需要明确患者症状具体细节。如果症状跟之前比没有明显加重，只是稳定，那认为治疗有效。

全脑放疗的后遗症会有出现这种情况。如果是在接受治疗过程中出现明显症状加重，那目前的治疗可能有点耐药，可以增加鞘内注射化疗改善患者症状。

! V1 P9 Z  ?1 T5 j. \) w% R. r) G

问题十九

群友提问

降低颅压甘露醇具体怎么使用？每天几次？每次多少ml？连续用几天？

3 z) ~6 q: N" e4 o3 ^7 B

邹子骅医生解答

甘露醇通常每次25克（半瓶）。频率是12小时/次或8小时/次或6小时/次。症状比较重使用频率快；症状轻使用间隔时间可以拉长，连续用10天半个月都可以。甘露醇是通过减轻脑水肿来降低颅内压的，起到临时缓解症状的作用。

问题二十

群友提问

Ommaya囊的优缺点是什么？什么情况下推荐装囊（病情条件，比如有没有脊膜转移，有没有水肿，鞘注是否有效，颅内压多少以内等）？颅内压不高的话建议装囊吗？同等剂量下通过囊鞘注会比腰穿鞘注效果好吗？两种方式的给药剂量是一样的吗？

/ b: b6 C  f; |6 `9 j

邹子骅医生解答
. x  J& K" T& r' `. i/ v2 J' ]

Ommaya囊最大的优点就是给药方便，方便患者也方便医生，腰穿之后要平躺6小时，Ommaya囊给药不需要。没有特殊情况后续要鞘注给药的话，建议安装Ommaya囊。

Ommaya囊给药效果不比腰穿鞘注差。这两种给药方式的用药剂量一样。

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装Ommaya囊患者需要剃头。颅内水肿、脊膜转移都不影响放Ommaya囊。颅内压不高也可以装，给药方便，颅内压非常高会影响装Ommaya囊，建议脱水把颅内压尽量降到正常时装Ommaya囊会安全。

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问题二十一

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群友提问

女，69岁，2013年确诊肺腺癌1期并手术，2015年复发，ALK阳性，2017年脑转，2020年底脑膜转。

治疗经过：

靶向药一代，二代，三代，化疗，放疗，鞘注。7月中神智不清，不能走路，8月7日培美鞘注，8月15日昏睡，泌尿感染。抗感染 后脑脊液蛋白10万，肿瘤指标下降，9月11日培美25mg鞘注，病人醒过来，但二天后持续高烧，高血压，心率高，呼吸急促，癫痫，9月19日继续鞘注30mg。脑脊液生化炎症指标高达6000，肿瘤指标也攀升，并一直昏迷。现抗感染后，生命指标稳定，多天没有发烧。但脑积水仍然严重，脑蛋白19万多，一直昏迷。

咨询邹医生：

现在应该怎么办？可以继续尝试培美鞘注或是换药鞘注吗？

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邹子骅医生解答
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建议送检脑脊液做培养和病原学的NGS明确有没有颅内感染。明确颅内感染后给予抗感染治疗。没有明确是否有颅内感染之前不建议鞘注治疗。如果脑脊液细菌培养和病原学NGS是阴性，就考虑脑膜转移导致，现在培美曲塞鞘注剂量相对高，没有特别大的中枢神经系统症状改善的话，后续可能没有太好办法。

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感谢林根教授团队为肺癌脑膜转移患者提供专业医学支持，“因爱有福·肺癌脑膜转移患者关爱行动”仍在继续，希望广大患者和家属朋友多提需求、多说建议、多做批评，帮助我们与医学专家团队共同将“因爱有福”项目做得更好，切实改善脑膜转移患者的生存现状，推进肺癌脑膜转移的治疗进步，蹚出一条规范化治疗的可行之路。

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